Медицинскими услугами пользуются все без исключения граждане, что нередко приводит к возникновению конфликтных ситуаций.

Проблема может быть связана с качеством предоставляемых услуг, несоблюдением норм здравоохранения, нарушениями в ходе лечения и реабилитации. Со стороны медицинского персонала возникают правовые вопросы, связанные с профессиональной деятельностью, защитой интересов в спорах с начальством или пациентами. Сложные ситуации невозможно разрешить без привлечения юриста, специализирующегося на медицинском праве.

Медицинская юридическая помощь
Услуги юриста понадобятся, если пациенту оказали некачественную медицинскую помощь, что нанесло ущерб здоровью. Подобное рассмотрение требует обширной практики ведения юридических дел, связанных с защитой прав пациента. Юристу потребуется собрать доказательную базу, обратиться за экспертной оценкой смежных специалистов. Решение вопроса о размере компенсации зависит от нанесенного ущерба, наличия халатных действий, определения вины каждого врача, принимавшего участие в лечении.

Самостоятельно трудно, порой невозможно, грамотно составить схему своей защиты. Профессионал, имеющий практический опыт, сделает это намного эффективней. Адвокат может составить процессуальные документы, направить их в требуемые государственные и судебные органы. Представлять доверителя в судебных заседаниях, донести подкрепленную фактами аргументацию, доказать справедливость требуемых взысканий ущерба — профессиональный долг юриста.

Защитить врача от конфликтов производственного характера, составить ходатайства, жалобы и претензии может практикующий юрист по медицинскому праву. Защитник оспорит трудовой договор, если он ущемляет права лечащего персонала, проверит соблюдение норм трудового законодательства. Юридические услуги порой заключаются в нахождении компромисса между противными сторонами, недопущение судебного рассмотрения вопроса. Объясняя участникам конфликта выгоду от примирения, юрист ссылается исключительно на законодательные акты и медицинские нормативы.

Порой человек обращается в платную клинику и подписывает договор о предоставлении услуги, не читая внимательно условия соглашения. Впоследствии возникают моменты, не прописанные или защищающие интересы клиники. Оспорить подобный документ возможно, но на это потребуется гораздо больше сил, чем перед подписанием. Если предстоит сложная операция или процедура, требующая значительных материальных затрат, необходимо предъявить соглашение на проверку адвокату. Квалифицированный специалист обратит внимание на несоответствия и ущемление интересов клиента.

Важным условием защиты своих прав является сбор доказательной базы. Юрист сделает это намного квалифицированней и быстрее, предусмотрит возможные вопросы суда, инициирует необходимые независимые экспертизы. Определение категории нанесенного ущерба здоровью является важнейшим доказательством врачебной ошибки. Легкий, средней тяжести или тяжкий вред здоровью будет определять строгость наказания виновных и размер компенсации.

Грамотно обоснованное исковое заявление является залогом успеха при судебном споре с лечебным учреждением. Иск должен содержать требование к возврату израсходованных средств, возмещению морального ущерба и расходов на последующую реабилитацию. Рассчитать общую исковую сумму может медицинский юрист, воспользовавшись нормами права и собственным практическим опытом.

Чаще всего претензии к медикам возникают в следующих ситуациях:

• несчастный случай, произошедший во время лечебного процесса;
• естественное течение тяжелого заболевания, возникшие непредвиденные осложнения;
• недостатки лечебного процесса и диагностики, связанные с деятельностью персонала.

Юридическая консультация по медицине
Вопросы по медицинскому праву можно задать по интернету, в онлайн режиме или по телефону горячей линии. Обращение не требует оплаты и доступно пользователям в любое удобное время. Консультация квалифицированного юриста позволит понять, на что можно рассчитывать при рассмотрении сложной ситуации, какие шаги предпринять по защите своих интересов, определить схему действий.

Юрист объяснит, куда направлять заявление, какие документы потребуются в конкретном случае, сроки рассмотрения. Если требуется непосредственное вмешательство защитника, то можно договориться о последующем сотрудничестве. Специалист по медицинскому праву способен провести сбор документов, выполнить адресное направление исков и претензий, представить доверителя в суде и государственных надзорных органах. Консультации юриста помогли многим гражданам в борьбе за свои права, с такого обращения следует начинать рассмотрение правовых вопросов.


Правовое соотношение понятий «медицинская помощь» и «медицинская услуга»

Поиски эффективных путей вывода из кризиса отечественною здравоохранения ведутся на протяжении почти 15лет. Значительное число концепция, разработанных и разрабатывающихся в этом направлении, опирается на различные методологические подходы, среди которых можно указать реформирование и реорганизацию системы здравоохранения, увеличение финансировании, оптимизацию управления и структуры отрасли, совершенствование правового регулирования охраны здоровья, развитие лечебных технологий, повышение профессионального уровня врачей.
В то же время можно выделить важнейший элемент, присутствующий практически во всех крупных программах, посвященных развитию здравоохранения и совершенствованию охраны здоровья населения. Речь идет о повышении качества медицинской помощи, которое является достаточно сложным и многофакторным явлением, лежащим на стыке интересов государства и населения, органов управления здравоохранением и медицинских организаций, администраций лечебных учреждений и медицинских работников, врачей и пациентов.
Главный субъект правоотношений в сфере здравоохранения — население, которое нуждается в доступной медицинской помощи, предоставляемой в объеме, покрывающем его основные потребности. Право на такую помощь гарантировано Конституцией РФ и обеспечивается государством.
Следующее по значимости право в сфере охраны здоровья — получение медицинской помощи надлежащего качества, которое подразумевает самый широкий спектр финансовых, организационных, методических и технологических мероприятий, обеспечивающих удовлетворенность населения медицинским обслуживанием.
С теоретических позиций указанные права нередко объединяют в одно комплексное право — право на доступную медицинскую помощь надлежащего объема и качества, что практически является базисом всей системы здравоохранения. Совокупная деятельность ЛПУ и иных медицинских организаций здравоохранения, системы ОМС, различных органов государственной и муниципальной власти должна быть направлена на реализацию указанных прав и носит, как правило, надстроечный характер.
В рамках решения проблемы качества медицинской помощи можно определить значение, структуру и механизмы деятельности различных учреждений и организаций системы здравоохранения, объемы их должного финансирования, содержание правовой базы в сфере охраны здоровья населения.
Для подробного анализа правового соотношения понятий «медицинская помощь» и «медицинская услуга» рассмотрим в первую очередь понятие «медицинская помощь», пол которой подразумевается специальная деятельность, направленная на профилактику заболеваний, обследование здоровья, диагностику, лечение, уход и реа-билитацию в связи с заболеваниями, иными расстройствами здоровья, беременностью и родами. Она осуществляется медицинскими работниками с использованием профессиональных знаний, умений и навыков.
Как видно из определения, медицинская помощь является весьма широким по - нятием, что обусловливает достаточно общее определение ее качества. Под качеством понимается совокупность свойств, характеризующих медицинские технологии и результаты их применения, соответствие медицинской помощи современному уровню медицинской науки, нормативно закрепленным стандартам, а также потребностям пациентов. В то же время весьма важно иметь представление о значении указанных понятий с правовой точки зрения. Это необходимо по той причине, что ряд терминов, широко применяемых в медицинской научной и практической среде, не имеет юридического закрепления, в связи с чем их нельзя использовать для правовой квалификации медицинской деятельности.
В ст. 41 Конституции РФ установлено, что каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений. Специализированные законодательные акты в сфере охраны здоровья граждан также оперируют понятием «медицинская помощь». Кроме того, оно широко применяется в подзаконном правовом регулировании деятельности в сфере здравоохранения. Все это указывает на его правовой характер и юридическую значимость.
Понятие «качество медицинской помощи» также является правовым, а следовательно, юридически значимым. Оно используется в Основах законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, Законе РФ «О медицинском страховании граждан в РФ», ряде других законов и подзаконных НПА.

При этом следует обратить внимание на то, что в Законе РФ «О медицинском страховании граждан в РФ» наряду с термином «медицинская помощь» широко используется термин «медицинская услуга», причем оба понятия практически тождественны. Более того, в ст. 23 этого закона понятие «медицинская услуга» прямо указыва-ется как синоним понятия «лечебно-профилактическая помощь».

По всей видимости, законодатель столкнулся с некоторой терминологической проблемой, суть которой заключается в том, что страхование в целом и медицинское страхование в частности являются гражданско-правовыми институтами, что указывает на приоритет в их правовом регулировании со стороны ГК РФ. В отличие от термина «медицинская помощь», который в ГК РФ не встречается, понятие «медицинская услуга» является гражданско-правовым отношением и входит в примерный перечень услуг, приведенный в ст. 779 этого кодекса.

В отличие от терминологии ГК РФ в Законе РФ «О медицинском страховании граждан в РФ», регулирующем правовые отношения в сфере здравоохранения, использовано понятие «медицинская помощь», широко применяемое в отрасли и привычное для представителей медицинской профессии. Сюит заметить, что некоторые подзаконные правовые акты в сфере здравоохранения также используют оба термина, не проводя между ними значимых различий (например, Приказ Минздрава России и Федерального фонда ОМС от 24 октября 1996 г.
№ 363/77 «О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации»), а в проекте Федерального закона «О здравоохранении в Российской Федерации» они прямо указаны как синонимы.
В связи с этим возникает проблема юридической корреляции рассматриваемых понятий. В литературе встречаются различные взгляды относительно такой корреляции. Например, по мнению известного исследователя проблем оказания медицинских услуг А.В. Тихомирова (1998, 2001) понятие «медицинская помощь» не является правовым вовсе и, следовательно, не должно использоваться в правовых актах. Другие авторы считают, что медицинская помощь — родовое понятие, представляющее собой совокупность услуг, оказываемых лечебным учреждением.

Прежде чем перейти к вопросу о соотношении рассматриваемых понятий, остановимся на определении понятия и классификации медицинских услуг. В соответствии с Приказом Минздрава России и Федерального фонда ОМС от 19 января 1998 г. № 1212 «Об организации работ по стандартизации в здравоохранении» под медицинской услугой подразумеваются мероприятия (или комплекс мероприятий), направленные на профилактику заболеваний, их диагностику и лечение, а также имеющие самостоятельное законченное значение и определенную стоимость. Следовательно, отличительной характеристикой медицинской услуги от медицинской помощи является дискретность, позволяющая четко определить ее границы, отделить от других услуг, оказываемых в системе здравоохранения, и, следовательно, включить в гражданско-правовой оборот в качестве самостоятельного товара. Указанная характеристика положена в основу классификации медицинских услуг, которые подразделяются:
на простую (неделимую) услугу, выполняемую по формуле: Пациент + Специалист = Один элемент профилактики, диагностики или лечения (классификатор простых медицинских услуг приведен в Приказе Минздрава России от 10 апреля 2001 г. № 113);
сложную услугу — набор простых медицинских услуг, для реализации которых нужен определенный состав персонала, комплексное техническое оснащение, специальные помещения; она отвечает формуле: Пациент + Комплекс простых услуг = Этап профилактики, диагностики или лечения;
комплексную услугу — набор сложных и/или простых медицинских услуг, заканчивающихся либо проведением профилактики, либо установлением диагноза, либо окончанием проведения определенного этапа лечения (стационарного, реабилитационного и т.д.) по формуле: Пациент + Простые услуги + Комплексные услуги = Проведение профилактики, установление диагноза или окончание проведения определенного этапа лечения (классификатор сложных и комплексных медицинских услуг приведен в Приказе Минздрава России от 16 июля 2001 г. № 181).

Исходя из приведенной классификации, можно сделать вывод, что любая медицинская услуга представляет собой законченное действие, имеющее начало и конец, которое осуществляется медицинским работником-специалистом в отношении одного пациента. В отличие от нее медицинская помощь воспринимается как единый процесс, включающий действия медицинского и немедицинского характера, выполняемые в отношении одного или нескольких пациентов.
Медицинская помощь, оказанная единовременно в отношении одного пациента, может быть представлена в виде простой, сложной или комплексной медицинской услуги, что позволяет говорить о близости рассматриваемых понятий. Если же речь идет о медицинской помощи, оказываемой человеку в течение всей его жизни, или о медицинской помощи, оказываемой, например, медицинским учреждением всем лицам, находящимся в нем на лечении, рассматриваемые правоотношения выходят за пределы гражданско-правового регулирования в сферу публичного права, которое не может ограничиваться термином «медицинская услуга».
Безусловно, важнейшая особенность медицинской деятельности заключается в том, что, являясь составной частью гражданско-правового оборота, она имеет высокое социальное значение. Это предполагает наличие большого числа НПА, которые регулируют не только правовые отношения медицинских организаций и пациентов, но и вопросы общественного и индивидуального здоровья. Поэтому они не могут оперировать лишь термином «медицинская услуга», имеющим выраженную потребительскую окраску в отношении одного конкретного лица.
Безусловно, для гражданско-правового регулирования термин «медицинская услуга» незаменим. В остальных случаях можно использовать оба термина в зависимости от контекста. При этом, расценивая их в целом как синонимы, необходимо отметить, что понятие «медицинская помощь» может иметь как более узкий, так и более широкий смысл, чем «медицинская услуга». В первом случае подразумевается непосредственная деятельность врача, составляющая содержание оказываемой им услуги, во втором — медико-социальная деятельность, осуществляемая в пределах конкретного образования (отделения, больницы, субъекта РФ или всей страны).
В свою очередь понятия «качество медицинской помощи» и «качество медицинской услуги» соотносятся аналогичным образом. В контексте гражданско-правовых отношений, связанных с заключением договоров на оказание медицинских услуг или привлечением к ответственности исполнителя за их ненадлежащее предоставление, может быть использован только второй из указанных терминов. В остальных случаях правовая состоятельность понятия «качество медицинской помощи» не вызывает сомнения, что не исключает возможности использования в медицинской практике обоих терминов.

Правовые критерии оценки качества медицинской помощи и медицинских услуг.

В действующих правовых актах критерии оценки качества медицинских услуг и качества медицинской помощи имеют некоторые отличия. Например, Закон РФ «О защите прав потребителей» определяет качество услуги (в том числе медицинской) как соответствие:
условиям договора;
требованиям, обычно предъявляемым к услугам подобного рода;
целям, которые преследовал потребитель;
обязательным требованиям к качеству, установленным законом или стандартом.
Примером одного из ключевых НПА, посвященных вопросам оценки качества медицинской помощи, может служить совместный Приказ Минздрава России и Феде-рального Фонда ОМС «О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации», определяющий основные принципы экспертной оценки качества медицинской помощи и функциональные обязанности специалистов, которым поручен контроль за ним. В соответствии с требованиями и нормами этого до - кумента контроль качества медицинской помощи в системе здравоохранения осуществляется по следующим критериям:
удовлетворенность пациента от взаимодействия с системой здравоохранения;
соответствие медицинской помощи показателям, характеризующим ее качество и эффективность (стандартам);
наличие дефектов медицинской помощи и врачебных ошибок;
состояние показателей деятельности учреждений здравоохранения и состояния здоровья населения (распространенность и поздняя диагностика социально значимых заболеваний, первичный выход на инвалидность и смертность лиц трудоспособного возраста, инвалидность в детском возрасте, эффективность реабилитации больных и инвалидов, охват новорожденных скринингом на фенилкетонурию и врожденный гипотиреоз, показатели уровня численности абортов, младенческой и детской смертности и др.).
Согласно Методическим рекомендациям «Территориальная система обеспечения и защиты прав гр аждан в условиях обязательного медицинского страхования», утвержденным Приказом Федерального фонда ОМС от 6 сентября 2000 г.
№ 73, медицинская помощь надлежащего качества (качественная медицинская помощь) — это оказанная медицинским работником медицинская помощь, исключающая негативные последствия:
-затрудняющие стабилизацию или увеличивающие риск прогрессировать! имеющегося у пациента заболевания, повышающие риск возникновения нового патологического процесса;
-приводящие к затруднению оптимального использования ресурсов медицинского учреждения;
-вызывающие неудовлетворенность пациента при его взаимодействии с медицинским учреждением.
На основании анализа НПА, регулирующих вопросы качества медицинской помощи (медицинских услуг), можно выделить три основных критерия его оценки:
-удовлетворенность пациента (потребителя);
-соответствие современным медицинским технологиям;
-соблюдение нормативных требований и стандартов.
Прежде чем дать оценку каждому из приведенных критериев, рассмотрим значение качества медицинской помощи в правовом регулировании медицинской деятельности. Как известно, медицинская деятельность, являясь достаточно сложной по структуре, регулируется несколькими отраслями права, среди которых основную роль играют:
• административное право (регулирует правоотношения между органами управления системой здравоохранения, с одной стороны, и медицинскими организациями, с другой, а также вопросы их административной ответственности);
• гражданское право (регулирует договорные отношения между различными субъектами системы здравоохранения, а также вопросы гражданско-правовой ответственности);
• уголовное право (регулирует вопросы уголовной ответственности медицинских работников);
• трудовое право (регулирует трудовые отношения в медицинских организациях, а также вопросы дисциплинарной ответственности медицинского персонала).
Таким образом, качество медицинской помощи является не только важным аспектом медицинской деятельности, но и элементом комплексных правоотношений.

Качество медицинской помощи в административном праве.

Значение качества медицинской помощи в административном праве определяется ее местом в управляющих процессах системы здравоохранения. Органы административного управления и контроля не в состоянии отслеживать и контролировать текущую деятельность каждой медицинской организации. В условиях рыночной экономики и существования разных форм собственности задача эффективного управления в системе здравоохранения решается путем разработки унифицированных, или стандартных, требований к медицинским организациям, выполнение которых позволяет положительно оценить их деятельность. В целом, подобные стандарты направлены либо па обеспечение качества медицинской помощи, либо на осуществление его оценки.
Первая группа стандартов (группа А) регламентирует состояние и структуру помещений, уровень коммуникаций, технико-инструментальное оснащение медицинской организации и профессиональный уровень ее персонала, которые являются необходимыми и достаточными для оказания современной медицинской помощи надлежащею качества.
Вторая группа стандартов (группа Б) непосредственно определяет уровень медицинской помощи, который связан с установлением ее качества, позволяя выявить и устранить некачественное медицинское обслуживание пациентов. К данной группе можно отнести стандарты объема медицинской помощи, диагностические и лечебнотехнологические, а также и медико-социальные стандарты. Более подробно обе группы стандартов будут рассмотрены далее.
В структуре административных правоотношений, складывающихся в сфере здравоохранения, особая роль отводится системе лицензирования медицинской деятельности, представляющей собой институт предоставления, приостановления или лишения права на ее осуществление. В процессе лицензирования лицензирующий орган осуществляет комплексную оценку возможностей юридического липа или частного предпринимателя оказывать в будущем медицинскую помощь надлежащего качества. Поскольку непосредственно оценить качество медицинской помощи можно только в процессе практической деятельности, лицензию выдают на основе косвенных критериев, указывающих на возможность систематического достижения качества в принципе.
К указанным критериям относятся стандарты качества медицинской помощи группы А. Поскольку важнейшими принципами лицензирования являются унификация и обезличенность, единственно применимым критерием оценки качества медицинской помощи в данном случае являются нормативные требования в виде стандартов. Эксперт лицензирующего органа должен дать оценку того, достигнут стандарт или пег, что позволяет говорить о преобладании в процессе лицензирования объективного фактора. Принятие во внимание субъективных мнений экспертов о вероятном качестве медицинской помощи или о целесообразности выдачи лицензии противоречит как правовой природе лицензирования, так и действующему законодательству.
Медицинские организации, получившие лицензию и осуществляющие практическую медицинскую деятельность, находятся в административных правоотношениях с органами управления здравоохранением. Подобные отношения с медицинскими орга-низациями, находящимися в частной собственности, ограничены в связи с установлением нормативных правил такой деятельности (в том числе стандартов качества медицинской помощи) и постоянным контролем за соблюдением их выполнения с привлечением нарушителей к административной ответственности.
Административные правоотношении органов управления здравоохранением — собственников имущества и медицинских организаций (государственных и муниципальных унитарных предприятий государственных и муниципальных учреждений здравоохранения), использующих его на основании права хозяйственного ведения или оперативного управления, — более глубокие.
Например, собственник имущества, находящегося в хозяйственном ведении, решает вопросы создания и ликвидации предприятия, определения предмета и целей его деятельности, назначает и увольняет директора (руководи геля) предприятия. Данные полномочия позволяют более широко использовать рычаги административного управления по обеспечению качества медицинской помощи.
Различная степень административного влияния в государственно-
муниципальном и частном секторах здравоохранения означает отличие критериев оценки качества медицинской помощи. В отношении медицинских организаций, находящихся в частной собственности, органы управления здравоохранением могут требовать соблюдения только стандартов качества медицинской помощи. Выбор лечебнодиагностической технологии, обеспечивающей выполнение данного стандарта, является внутренним делом руководства таких медицинских организаций и их учредителей. Неудовлетворенность пациентов качеством медицинской помощи, оказанной в медицинской организации частного сектора, при отсутствии нарушений правовых норм, лицензионных требований и условий также не может быть основанием для мер административного воздействия со стороны органов управления здравоохранением, поскольку конфликты с пациентами являются предметом гражданско-правовых отношений в целом и законодательства о защите прав потребителей в частности.
Для ЛПУ и иных медицинских организаций, находящихся в государственной и муниципальной собственности, жалобы пациентов, напротив, служат основанием для разбирательства со стороны органов управления здравоохранением — учредителей. Последние могут также определять медицинские технологии, применяемые в процессе лечения, особенно в отношении высокоспециализированной медицинской помощи.
Также можно отметить, что в правоотношении «орган управления здравоохранением — медицинская организация» стандарт качества медицинской помощи представляет собой некую степень ожидания пациентов, что позволяет органу управления здравоохранением осуществлять стратегическое планирование и текущее управление медицинской деятельностью.
Подводя итог анализу вопроса о правовом значении качества медицинской помощи в административных правоотношениях, складывающихся в системе здравоохранения, отмстим его роль в механизмах административной ответственности медицинских организаций. Несоблюдение медицинской организацией стандартов качества медицинской помощи является основанием для наложения административного взыскания, которое проявляется в виде приостановления действия или аннулирования лицензии либо административного штрафа. Неудовлетворенность пациентов медицинским обслуживанием может служить основанием для проверки соблюдения лицензионных требований и нормативных предписаний с указанными ранее последствиями в случае их нарушения, а для медицинских организаций, находящихся в государственной и муниципальной собственности, кроме того, основанием для административного разбирательства, выговора руководителю или его увольнения. К этим же последствиям может привести и невыполнение ими требований по соблюдению медицинских технологий.

Качество медицинских услуг в гражданском праве.

Роль качества медицинской помощи в гражданском праве обусловлена его значением в договорных правоотношениях и обязательствах, связанных с причинением вреда в процессе оказания медицинской помощи. Следует обратить внимание на то, что применительно к гражданско-правовому регулированию вместо понятия «качество медицинской помощи» используют термин «качество медицинских услуг».
Согласно ч. 2 ст. 779 ГК РФ правовое регулирование договоров на оказание медицинских услуг осуществляется нормами, изложенными в гл. 39 ГК РФ. Однако эта глава не содержит специальных норм, регламентирующих качество услуг в договорных отношениях. В данной ситуации для ликвидации правового пробела необходимо воспользоваться методом законодательной аналогии, позволяющим применять нормы, регулирующие сходные правоотношения (ст. 6 ГК РФ). К таким нормам можно отнести общие положения о подряде и положения о бытовом подряде, не противоречащие предмету договора возмездного оказания услуг (ст. 783 ГК РФ).
Вопросам качества при выполнении подрядных работ посвящена ст. 721 ГК РФ, положения которой вполне приемлемы и для договоров по оказанию медицинских услуг. Однако нормы о бытовом подряде, к сожалению, не регламентируют вопросы качества. При этом дается ссылка на Закон РФ «О защите прав потребителей», так как в нем вопросам качества товаров, работ и услуг зелено самое пристальное внимание (ст. 4.13-15, 18-22, 29). Суммируя положения ст. 721 ГК РФ и ст. 4 Закона РФ «О защите прав потребителя», применительно к качеству медицинской услуги можно выделить следующие соответствия:
1. оказываемой услуги условиям качества, указанным в договоре, или конкретным целям, оговоренным при заключении договора;
2. услуги требованиям, обычно предъявляемым к подобным услугам, или целям их обычного использования, если в договоре отсутствуют условия о качестве и целях такой услуги;
3. требованиям стандарта, если им предусмотрены обязательные требования к качеству оказываемой услуги.
Следует обратить внимание па то, что при определении качества медицинской услуги необходимо исходить из стандарта, устанавливающего минимальные требования к ее объему и содержанию. Стандарт должен быть выполнен в обязательном по - рядке, а это значит, что соглашение между исполнителем услуги (ЛПУ или иной медицинской организацией, а также частнопрактикующим врачом) и ее потребителем (пациентом), игнорирующее требование стандарта, является ничтожным.
В то же время согласно ст. 721 ГК РФ исполнитель может принять на себя по договору обязанность оказать услугу, отвечающую более высоким требованиям к ее качеству по сравнению с установленными стандартами. В данном случае, если исполнитель не выполнит принятые на себя обязательства, он может понести гражданско- правовую ответственность даже в случае соблюдения им требований стандарта. Данное положение подтверждает мнение о том, что одним из критериев качества медицинской помощи является удовлетворенность нациста уровнем предоставленной ему услуги. Однако требования паписта не могут быть бесконечными. Медицинская организация обычно гарантирует только то качество услуги, достигнуть которое она в состоянии. В то же время пациент чаще всею настроен на получение максимально возможного уровня качества. В случае возникновения такой ситуации, если компромисс не будет найден, договор не должен заключаться.
Заключение договора с указанием ожидаемого сторонами качества медицинских услуг означает, что неудовлетворенность пациента качеством медицинской помощи приобретает юридическое значение только в случае невыполнения условий договора. В противном случае услуга считается качественной независимо от тою, остался пациент удовлетворенным или нет.
Приведенная модель в целом является идеальной, однако в настоящее время она недосягаема. Это связано с тем, что, с одной стороны, медицинские услуги, особенно сложные и комплексные, могут иметь весьма широкое содержание, не позволяющее учесть все их нюансы на страницах договора. С другой стороны, потребитель медицинской услуги — пациент, как правило, не разбирается в тонкостях лечебного процесса, что не позволяет ему вести квалифицированные переговоры с медицинской организацией.
Данная проблема решается законодателем путем введения понятия «цель использования услуги». Подобная цель может быть легко сформулирована потребителем медицинской услуги и подчиняет себе большое число профессиональных требований. В этом случае при опенке качества медицинской услуги пациент исходит из того, достигнута ее цель или нет, оставляя без внимания уровень лечебно-диагностических технологий и их ресурсное обеспечение. Следовательно, цель услуги должна быть сформулирована достаточно широко, включая, например, не только «удаление аппендицита и осуществление восстановительного лечения», но и такие параметры, как «минимизация болевых ощущений», «незаметность следов операции на коже», «комфортное пребывание в стационаре», «отсутствие послеоперационных осложнений».
Наконец, последним критерием оценки качества медицинской услуги с точки зрения гражданского законодательства является соответствие услуги требованиям, предъявляемым к подобным услугам или целям их обычного использования. Такой критерий используется достаточно широко, поскольку нормативные требования относительно качества ряда видов медицинских услуг попросту отсутствуют, а большое количество пациентов не позволяет медицинским учреждениям осуществлять детальную проработку условий каждого договора.
Указанная ситуация не относится к особенностям рынка медицинских услуг и является характерной для гражданско-правовых отношений. В самом широком смысле речь идет о правовых обычаях, или деловых обыкновениях, которые не только учитываются участниками гражданского оборота, но и являются источниками права, т.е. используются судами в гражданском процессе наряду с правовыми нормами.
Так, в п. 4 Постановления пленумов Верховного суда РФ и Высшего арбитражного суда РФ от I июня 1996 1. № 6/8 «О некоторых вопросах, связанных с применением части первой Гражданского кодекса Российской Федерации» в качестве примера обычая названы традиции исполнения тех или иных обязательств. В медицинской деятельности подобные традиции связаны с лечебно-диагностическими технологиями, которые признаны медицинским сообществом, широко применяются, соответствуют канонам медицинской науки и позволяют достичь максимально положительного результата, исходя из реальных возможностей врачей и медицинских организаций. Следовательно, договор на оказание медицинских услуг может и не содержать требований к их качеству даже при отсутствии стандартов медицинской помощи, так как пациент не только вправе рассчитывать на применение традиционных лечебно-диагностических методик и достижение обычного в данных условиях результата лечения, но и имеет возможность защитить это право во внесудебном и судебном порядке.
Предоставление потребителю медицинских услуг ненадлежащего качества влечет наступление гражданско-правовой ответственности. Согласно ст. 29 Закона РФ «О защите прав потребителя» при обнаружении недостатков оказанной услуги потребитель вправе по своему выбору потребовать:
-безвозмездного устранения недостатков оказанной услуги;
-соответствующего уменьшения цены оказанной услуги;
-безвозмездного повторного выполнения работы;
-возмещения понесенных им расходов по устранению недостатков оказанной услуги своими силами или третьими лицами.
Кроме того, потребитель вправе расторгнуть договор об оказании услуги и потребовать полного возмещения убытков, если в установленный указанным договором срок ее недостатки не устранены исполнителем.
Потребитель также может расторгнуть договор об оказании услуги, если им обнаружены ее существенные недостатки или иные существенные отступления от условий договора. Наступление гражданско- правовой ответственности исполнителя за нарушения им договорных обязательств предусматривается, как правило, в случае наличия его вины (умысла или неосторожности).
Оказание медицинских услуг ненадлежащего качества нередко приводит не только к нарушению условий договора, но и к причинению вреда здоровью пациента. Поскольку во втором случае нарушаются не только экономические права потребителя, но и его важнейшие конституционные права на жизнь и охрану здоровья, гражданское законодательство предусматривает более широкие основания наступления гражданско- правовой ответственности. В частности, согласно ст. 1095 ГК РФ причиненный жизни и здоровью гражданина вследствие недостатков услуги вред подлежит возмещению лицом, оказавшим услугу (исполнителем), независимо от его вины, что накладывает дополнительные требования к ЛПУ по обеспечению качества медицинских услуг.
Более подробно рассмотрим место качества медицинской услуги в структуре гражданско-правовой ответственности, а также в процессе гражданского судопроизводства. Как известно, основанием любого вида ответственности является состав правонарушения, который включает объект, объективную сторону, субъект и субъективную сторону правонарушения.
Объект правонарушения в гражданском процессе презюмируется и доказательству не подлежит. Субъект правонарушения в случае оказания медицинской помощи в рамках одной медицинской организации также не является существенным для наступления гражданско-правовой ответственности, поскольку такая ответственность налагается не на медицинского работника, а на юридическое лицо, т.е. его работодателя (ст. 402 и 1068 ГК РФ). Субъективная сторона правонарушения в гражданском процессе (вина субъекта) имеет значение только для наступления ответственности за нарушения договорных обязательств. При этом отсутствие вины доказывается лицом, нарушившим обязательство (ст. 401 ГК РФ), т.е. исполнителем. В случае причинения вреда жизни и здоровью пациента доказательства вины не требуется, поскольку ГК РФ предусматривает наступление ответственности и в случае его отсутствия.
Указанные обстоятельства свидетельствуют об усеченном характере состава гражданского правонарушения, единственным постоянным элементом которого, требующим доказательства в гражданском процессе, является объективная сторона. К объективной стороне правонарушения относится факт противоправно-то действия, наличие неблагоприятных последствий, а также причинно-следственная связь между ними.
Противоправность действий медицинских работников в случае нарушения условий договора или причинения вреда здоровью пациента может быть установлена судом, если нарушены требования законодательства, стандартов медицинской помощи или условия договора. Однако если стандарты отсутствуют, а в договоре требования пациенту к качеству медицинских услуг не определены, противоправность действий (или бездействия) медицинского персонала можно установить, исходя из несоблюдения им деловых обыкновений, т.е. традиционных лечебно-диагностических методик. Однако суд, не обладая специальными познаниями в медицинской сфере, не может самостоятельно решить, какие методики должны были использоваться и соблюдены они или нет. В данном случае в судебное разбирательство вступает важнейшее процессуальное лицо — эксперт, который, обладая специальными познаниями, способен сделать профессиональное заключение относительно рассматриваемого вопроса.
В тех случаях, когда исковые требования направлены на возмещение вреда здоровью пациента, причиненною в результате невиновных действий медицинского персонала, эксперт должен установить не противоправность сто действий, а наличие недостатков оказанной услуги (ст. 1095 ГК РФ). Согласно Закону РФ «О защите прав потребителя» под недостатком услуги понимается ее любое несоответствие обязательным требованиям, предусмотренным законом либо в установленном им порядке, или условиям договора, или целям, для которых услуга такого рода обычно используется, или целям, о которых исполнитель был поставлен в известность потребителем при заключении договора.
Заключение эксперта играет в судебном процессе весьма большую роль, однако не стоит его переоценивать. Подобное заключение расценивается судом не как факт или свидетельские показания, которые должны быть обязательно учтены, а лишь как субъективное мнение специалиста. Суд может принять к сведению такое мнение, а может его не принимать, мотивировав при этом свое решение (ст. 187 ГПК РФ). Кроме того, по требованию любой из сторон процесса может быть назначена дополнительная или повторная экспертиза.
Если экспертиза относительно противоправности действий медицинского персонала может быть поручена любому лицу, обладающему специальными познаниями в медицине, то установить неблагоприятные последствия в виде причинения вреда здоровью человека поручают, как правило, особому специалисту — судебномедицинскому эксперту. Поскольку констатация повреждений, причиненных в процессе лечения, имеет существенное значение в структуре доказательства и оценивается не как мнение специалиста, а как факт, она проводится в рамках СМЭ, которая является государственной некоммерческой структурой, наделенной специальными правами и обязанностями. Судебно-медицинский эксперт должен не только обладать специальными познаниями в области судебной медицины, но и быть независим от представителей органов управления здравоохранением и руководителей медицинских организаций.
При смерти пациента экспертное установление факта неблагоприятных последствий не требуется, если они являются очевидными. Причинно-следственная связь, объективно обусловившая наступление неблагоприятных последствий в результате противоправных действий, на судебном процессе, предметом которого является ненадлежащее качество медицинских услуг, может быть установлена только на основании заключения эксперта. В данном случае экспертиза основывается на глубоком понимании анатомии, физиологии и патологии человека и доступна лишь специалисту высокого класса. Нередко для установления причинно-следственной связи привлекают несколько специалистов, мнения которых могут быть диаметрально противоположными. Однако в большинстве случаев суд опирается на мнение судебно-медицинского эксперта. При этом следует отметить, что и любом случае суд оценивает доказательства по внутреннему убеждению, основанному на беспристрастном, всестороннем и полном рассмотрении имеющихся в деле доказательств в их совокупности (ст. 67 ГПК РФ).
Приведенные положения не исчерпывают значение качества медицинской помощи в гражданско-правовых отношениях, возникающих в системе здравоохранения. Подобные правоотношения складываются также между ЛПУ и СМО и регулируются не только законодательством о медицинском страховании, но и заключаемыми между ними договорами.
Подобные договоры, как правило, содержат значительный перечень условий, касающихся качества медицинской помощи и возлагающихся на медицинскую организацию. Для контроля выполнения подобных условий СМО осуществляет периодическую и выборочную экспертизу, по результатам которой к ЛПУ и иным медицинским организациям могут быть применены различные штрафные санкции.

Комментарии (0)

Комментариев пока нет

Комментировать

Комментировать как гость,
Вложения (0 / 3)
Share Your Location
Введите текст с картинки. Не разобрать?